请求事项：

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    事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

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此致

 

×××劳动争议仲裁委员会

                                 申诉人：              （签名或盖章）

年 月 日

    附：1.副本          份；

 

          2.物证          件；

 

          3.书证          件。

 

    注：1.申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制。

 

         2.请求事项尖简明扼要地写明具体要求。

 

        3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

 

        4.申诉书副本份数，应按被诉人数提交。

 

仲裁文书样本之二的说明

 

    （一）本申诉书样本是根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第二十三条的规定制作的。

 

    （二）本申诉书是为指导劳动争议当事人进行仲裁申诉，供申诉人使用的。

 

    （三）申诉人在书写申诉书时，应用钢笔、毛笔或打印。申诉书由正本和副本组成。副本份数应按被诉人人数提交，由仲裁委员会送达被诉人。

 

    （四）“请求事项”，是指申诉要达到的目的和要求，应具体写明。